仮入校申込み matriculation 仮入校申込みフォーム ご入校案内はこちら 開始希望月日※必須 2020 2021 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 氏名※必須 フリガナ※必須 性別※必須 男性 女性 生年月日※必須 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢※必須 歳 住所※必須 〒 - 電話番号(自宅)※必須 ★携帯電話のみの場合はこちらにご入力ください - - 電話番号(携帯) - - メールアドレス※必須 勤務先又は学校名 免許の条件等 普通免許取得年月日 ★中型車・大型車をご希望の方は普通免許取得年月日をご記入ください 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 備考 下記に該当する方は、運転免許センターの運転適性検査窓口にご相談のうえ入校をお考えください。※全て回答必須 １.過去５年以内に置いて、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。 はい いいえ ２.過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。 はい いいえ ３.過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週３回以上となったことがある。 はい いいえ ４.過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。 ・飲酒を繰り返し、絶えず体内にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。 ・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。 はい いいえ ５.病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。 はい いいえ 【注意事項】 ※各質問に「はい」と回答されても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。(運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので正確に記載してください。) ※虚偽の記載をして提出した方は、１年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。 次の質問にお答えください。※全て回答必須 １.過去に交通違反や交通事故をしたことがありますか。 ある ない ２.過去に運転免許の停止や取り消し処分を受けたことがありますか。 ある ない ３.看護師等の資格をお持ちですか。 ある ない ４.送迎バスを利用されますか。 利用する 利用しない ５.以前、免許取得のため当校へご入校されたことがありますか。 ある ない ※お申込みをいただいた時期によっては、入校を制限させていただく場合がございます。ご了承くださいませ。
